Xrfgtjtk

.mw-parser-output .infobox{border:1px solid #aaa;background-color:#f9f9f9;color:black;margin:.5em 0 .5em 1em;padding:.2em;float:right;clear:right;width:22em;text-align:left;font-size:88%;line-height:1.6em}.mw-parser-output .infobox td,.mw-parser-output .infobox th{vertical-align:top;padding:0 .2em}.mw-parser-output .infobox caption{font-size:larger}.mw-parser-output .infobox.bordered{border-collapse:collapse}.mw-parser-output .infobox.bordered td,.mw-parser-output .infobox.bordered th{border:1px solid #aaa}.mw-parser-output .infobox.bordered .borderless td,.mw-parser-output .infobox.bordered .borderless th{border:0}.mw-parser-output .infobox-showbutton .mw-collapsible-text{color:inherit}.mw-parser-output .infobox.bordered .mergedtoprow td,.mw-parser-output .infobox.bordered .mergedtoprow th{border:0;border-top:1px solid #aaa;border-right:1px solid #aaa}.mw-parser-output .infobox.bordered .mergedrow td,.mw-parser-output .infobox.bordered .mergedrow th{border:0;border-right:1px solid #aaa}.mw-parser-output .infobox.geography{border:1px solid #ccd2d9;text-align:left;border-collapse:collapse;line-height:1.2em;font-size:90%}.mw-parser-output .infobox.geography td,.mw-parser-output .infobox.geography th{border-top:solid 1px #ccd2d9;padding:0.4em 0.6em 0.4em 0.6em}.mw-parser-output .infobox.geography .mergedtoprow td,.mw-parser-output .infobox.geography .mergedtoprow th{border-top:solid 1px #ccd2d9;padding:0.4em 0.6em 0.2em 0.6em}.mw-parser-output .infobox.geography .mergedrow td,.mw-parser-output .infobox.geography .mergedrow th{border:0;padding:0 0.6em 0.2em 0.6em}.mw-parser-output .infobox.geography .mergedbottomrow td,.mw-parser-output .infobox.geography .mergedbottomrow th{border-top:0;border-bottom:solid 1px #ccd2d9;padding:0 0.6em 0.4em 0.6em}.mw-parser-output .infobox.geography .maptable td,.mw-parser-output .infobox.geography .maptable th{border:0;padding:0}

Hjärnhinneinflammation
latin: meningitis
Hjärnhinnorna i centrala nervsystemet: dura mater, arachnoidea, och pia mater.
Klassifikation och externa resurser
ICD-10	G00–G03
ICD-9	320–322
DiseasesDB	22543
MedlinePlus	000680
eMedicine	med/2613  emerg/309 emerg/390
MeSH	svensk engelsk

Hjärnhinneinflammation, eller meningit, är en inflammation av de skyddande membran som omger hjärna och ryggmärg, som tillsammans kallas för hjärnhinnorna.^[1] Inflammationen kan orsakas av infektion av virus, bakterier, eller andra mikroorganismer och även i sällsynta fall av läkemedel.^[2] Meningit kan vara ett livshotande tillstånd eftersom inflammationen uppstår så nära hjärna och ryggmärg och därför klassificeras sjukdomen som en medicinsk nödsituation.^[1][3]

De vanligaste symptomen på meningit är huvudvärk och nackstelhet i samband med feber, förvirring eller förändrat medvetandetillstånd, kräkningar och känslighet för ljus (fotofobi) eller ljud (fonofobi). Barn uppvisar ofta endast icke-specifika symptom, såsom irritation och dåsighet. Förekomst av utslag kan vara ett tecken på särskilda orsaker bakom meningiten; exempelvis kan meningokockmeningit åtföljas av karakteristiska utslag.^[1][4]

En lumbalpunktion görs för att diagnostisera eller utesluta meningit. En nål förs in i spinalkanalen för att ta ut ett prov med cerebrospinalvätska (CSV eller CSF), som omger hjärnan och ryggmärgen. CSV undersöks sedan i ett medicinskt laboratorium.^[3] Akut meningit behandlas först genom akut administrering av antibiotika och ibland antivirala medel. Kortikosteroider kan användas för att förhindra komplikationer vid kraftig inflammation.^[3][4] Meningit kan orsaka allvarliga långvariga konsekvenser, såsom dövhet, epilepsi, vattenskalle (hydrocephalus) och kognitiv nedsättning, särskilt om behandlingen inte påbörjas tillräckligt snabbt.^[1][4] Vissa former av meningit (som de förknippade med meningokocker, Haemophilus influenzae typ B, pneumokocker eller infektioner med påssjukevirus) kan förhindras genom immunisering.
^[1]

Symtom |

Kliniska tecken |

Det vanligaste symptomet på meningit hos vuxna är svår huvudvärk, vilket förekommer hos nästan 90 % av fallen med bakteriell meningit, följt av nackstyvhet (oförmåga att passivt böja nacken framåt på grund av ökad styvhet).^[5] De klassiska tre diagnostiska tecknen består av nackstyvhet, plötslig hög feber och förändrad mental status. Alla tre tecknen förekommer emellertid i endast 44-46 % av fallen med bakteriell meningit.^[5][6] Om inte något av dessa tre tecken finns, är det högst osannolikt att det är meningit. ^[6]Andra tecken som ofta förknippas med meningit är fotofobi (känslighet för starkt ljus) och fonofobi (känslighet för höga ljud). Små barn uppvisar ofta inte ovan nämnda symptom och kanske bara är irriterade och ser sjuka ut.^[1]Fontanellen (det mjuka området på ovansidan av ett spädbarns huvud) kan svälla hos spädbarn som är upp till 6 månader gamla. Andra kännetecken som skiljer meningit från mindre allvarliga sjukdomar hos unga barn är bensmärtor, kalla extremiteter och onormal hudfärg.^[7][8]

Nackstyvhet förekommer hos 70 % av alla vuxna med bakteriell meningit.^[6] Andra tecken inbegriper positivt test för Kernigs tecken eller Brudzinskis tecken. Kernigs tecken bedöms med personen liggande på rygg, med höften och knän böjda i 90 graders vinkel. Hos en person som testas positiv för Kernigs tecken, uppstår begränsande smärta då knäet böjs^{[källa behövs]} passivt. Om framåtböjning av huvudet leder till ofrivillig flektion i höften och knän, har man testats positiv för Brudzinskis tecken. Även om Kernigs tecken och Brudzinskis tecken båda ofta används för att screena för meningit, är sensitiviteten hos dessa test begränsade.^[6][9] De har däremot väldigt hög specificitet för meningit; tecknen förekommer sällan vid andra sjukdomar.^[6] Ett annat test, kallat ”jolt accentuation maneuver” (accentueringsförsök med omskakning) han vara till hjälp för att fastställa förekomst av meningit hos de som har feber och huvudvärk. Personen ska snabbt skaka på huvudet horisontellt; om detta inte förvärrar huvudvärken är meningit osannolik.^[6]

Meningit som orsakas av bakterien Neisseria meningitidis (även kallad ”meningokockmeningit”) kan särskiljas från meningit som uppstår av andra orsaker genom ett snabbt spridande petekialt utslag, som kan föregå andra symptom.^[7]Utslaget består av ett flertal små, oregelbundna lila eller röda prickar (”petekier") på bålen, lägre extremiteterna, slemhinnorna, bindhinnan och (ibland) handflatorna eller fotsulorna. Detta utslag är vanligtvis icke-bleknande; rodnaden försvinner inte om man trycker på den med ett finger eller en glasbägare. Även om detta utslag inte alltid uppstår vid meningokockmeningit, är det relativt specifikt för sjukdomen. Det kan dock ibland uppkomma vid meningit som orsakas av andra bakterier.^[1] Andra ledtrådar till vad som orsakat meningiten kan vara tecken i huden, såsom höstblåsor och genital herpes, där båda är förknippade med olika former av viral meningit.^[10]

Tidiga komplikationer |

Ytterligare problem kan uppstå i det tidiga stadiet av sjukdomen. Dessa kan kräva särskild behandling och ibland vara tecken på allvarlig sjukdom eller sämre prognos. Infektionen kan utlösa sepsis, ett systemiskt inflammationsresponssyndrom med sjunkande blodtryck, hjärtrusning, hög eller onormalt låg temperatur och ökad andningsfrekvens. Väldigt lågt blodtryck kan förekomma på ett tidigt stadium, särskilt, men inte uteslutande, vid meningokockmeningit. Detta kan leda till otillräcklig blodförsörjning av andra organ.^[1]Disseminerad intravasal koagulation, kraftig aktivering av blodkoaguleringen, kan blockera blodflödet till organ och paradoxalt nog öka blödningsrisken. Gangrän i extremiteterna kan förekomma vid meningokocksjukdom.^[1] Allvarliga meningokock- och pneumokockinfektioner kan resultera i blödningar i binjurarna, som leder till Waterhouse-Friderichsens syndrom, vilket ofta har dödlig utgång.^[11]

Hjärnvävnaden kan svälla vilket leder till ökat intrakraniellt tryck, vilket kan leda till att den svullna hjärnan hernierar. Detta kan upptäckas genom en minskande medvetandegrad, förlust av pupillreflexen och onormal kroppshållning.^[4] Inflammation i hjärnvävnaden kan också blockera det normala flödet av CSV runt hjärnan vilket leder till hyrocefalus (vattenskalle).^[4]Krampanfall kan förekomma av olika anledningar; hos barn är krampanfall vanliga i de tidiga stadierna av meningit (i 30 % av fallen) och är inte nödvändigtvis ett tecken på den underliggande orsaken.^[3] Krampanfall kan uppstå till följd av ökat tryck och från inflammerade områden i hjärnvävnaden.^[4]Fokala krampanfall (krampanfall som drabbar en extremitet eller en del av kroppen), ihållande krampanfall, sent debuterande krampanfall samt de som är svåra att kontrollera med läkemedel är tecken på ett sämre utfall på lång sikt.^[1]

Inflammation av hjärnhinnorna kan leda till avvikelser i kranialnerverna, en grupp nerver som utgår från hjärnstammen som försörjer huvudet och nackområdet och som kontrollerar ögonrörelser, ansiktsmuskler, hörsel och andra funktioner.^[1][6] Synsymptom och dövhet kan kvarstå efter en episod med meningit.^[1] Inflammation i hjärnan (encefalit) eller dess blodkärl (cerebral vaskulit), uppkomst av blodproppar i venerna (cerebral ventrombos), kan alla leda till svaghet, känselförlust eller onormal rörelse eller funktion i den del av kroppen som försörjs av det påverkade området i hjärnan.^[1][4]

Orsaker |

Meningit orsakas typiskt av en infektion med mikroorganismer. De flesta av infektionerna orsakas av virus^[6] medan bakterier, svampar och urdjur är de nästa vanligaste orsakerna.^[2] Det kan också uppkomma till följd av ett flertal olika icke-infektiösa orsaker.^[2] Begreppet aseptisk meningit gäller fall av meningit där ingen bakteriell infektion kan påvisas. Denna typ av meningit orsakas vanligtvis av virus, men kan orsakas av bakteriell infektion som redan är delvis behandlad, när bakterierna försvunnit från hjärnhinnorna eller patogenerna infekterar ett utrymme intill hjärnhinnorna (t.ex. bihåleinflammation). Endokardit (en infektion i hjärtklaffarna, som sprids genom små bakterieansamlingar i blodomloppet) kan orsaka aseptisk meningit. Aseptisk meningit kan också orsakas av infektion med spiroketer, en typ av bakterier som inkluderar Treponema pallidum (orsaken till syfilis) och Borrelia burgdorferi (känd för att orsaka borrelia). Meningit kan påträffas vid hjärnmalaria (malaria som infekterar hjärnan) eller amöbaorsakad meningit, meningit som uppkommit på grund av en infektion med amöbor såsom Naegleria fowleri, som tas upp från sötvattenskällor.^[2]

Bakteriell |

Bakterietyperna som orsakar bakteriell meningit varierar beroende på den infekterade individens ålder.

• Hos prematura spädbarn och nyfödda upp till tre månaders ålder, är de vanliga orsakerna ”grupp B-streptokocker” (subtyp III som normalt finns i vaginan är den huvudsakliga orsaken under den första levnadsveckan) och bakterier som normalt finns i mag- och tarmkanalen såsom Escherichia coli” (som bär på antigenet K1). ”Listeria monocytogenes” (serotyp IVb) kan påverka spädbarn och förekommer i epidemier.
  


• Äldre barn påverkas oftare av ”Neisseria meningitidis” (meningokocker) och ”Streptococcus pneumoniae” (serotyperna 6, 9, 14, 18 och 23) och de under fem års ålder av ”Haemophilus influenzae ”-typ B (i länder som inte erbjuder vaccination).^[1][3]
  


• Hos vuxna orsakar ”Neisseria meningitidis ”och ”Streptococcus pneumoniae ” tillsammans 80 % av alla fall av bakteriell meningit. Risken för ”Listeria monocytogenes” ökar hos personer som är över 50 år.^[3][4] Införandet av vaccin mot pneumokocker har minskat förekomsten av pneumokockmeningit hos både barn och vuxna.^[12]
  

Om trauma nyligen inträffat i skallen, kan det potentiellt låta bakterier från näshålan tränga in i det meningeala utrymmet. På liknande sätt ger anordningar i hjärnan, såsom cerebral shunt, extraventrikulärt drän eller Ommaya-behållare en ökad risk för meningit. I dessa fall är det troligast att personerna blir infekterade med stafylokocker, Pseudomonas och andra gramnegativa bakterier.^[3] Dessa patogen är också förknippade med meningit hos personer med nedsatt immunsystem.^[1] En infektion i huvudet eller halsområdet , såsom öroninflammation eller mastoidit, kan leda till meningit hos en liten andel människor.^[3] Hos mottagare av cochleaimplantat mot dövhet föreligger en ökad risk för pneumokockmeningit.^[13]

Mykobakteriell meningit, som är meningit orsakad av Mycobacterium tuberculosis, eller vanligare hos människor från länder där tuberkulos är endemisk, men påträffas också hos människor med immunproblem, såsom AIDS.^[14]

Återkommande bakteriell meningit kan orsakas av ihållande anatomiska defekter, antingen medfödda eller förvärvade, eller genom sjukdomar i immunsystemet.^[15] Anatomiska defekter tillåter kontinuitet mellan yttermiljön och nervsystemet. Den vanligaste orsaken till återkommande meningit är en skallfraktur,^[15] särskilt frakturer som påverkar skallbasen eller sträcker sig mot bihålorna och tinningbenets klippdel.^[15] Ungefär 59 % av all återkommande meningit beror på anatomiska avvikelser, 36 % beror på immunbrister (såsom komplementbrist, som ger högre benägenhet för just återkommande meningokockmeningit) och 5 % beror på pågående infektioner i områden intill hjärnhinnorna.^[15]

Viral |

Virus som orsakar meningit är bland andra enterovirus, Herpes simplexvirus typ 2 (och ibland typ 1), Varicella zostervirus (som är känt för att orsaka vattkoppor och bältros), påssjukevirus, HIV och LCMV.^[10]

Svamp |

Det finns ett antal riskfaktorer för svampmeningit, bland annat användning av immunsuppressivt medel (exempelvis efter organtransplantation), HIV/AIDS^[16] samt immunbrist i samband med åldrande.^[17] Det är ovanligt hos de som har normalt immunsystem^[18] men har förekommit i läkemedelskontamination.^[19]Symptomen debuterar vanligtvis mer successivt och huvudvärk och feber uppkommer åtminstone ett par veckor före diagnosen.^[17] Den vanligaste typen av svampmeningit är kryptokockmeningit, som orsakas av ”Cryptococcus neoformans”.^[20] I Afrika, beräknas kryptokockmeningit vara den vanligaste orsaken till meningit ^[21] och den svarar för 20-25 % av alla AIDS-relaterade dödsfall i Afrika.^[22] Andra vanliga svamparter är exempelvis ”Histoplasma capsulatum", ”Coccidioides immitis", ”Blastomyces dermatitidis" och ”Candida".^[17]

Parasitisk |

Parasiter förmodas oftast vara orsaken när CSV innehåller övervägande eosinofiler (en sorts vita blodkroppar). De parasiter som oftast är inblandade är ”Angiostrongylus cantonensis", ”Gnathostoma spinigerum", ”Schistosoma", liksom sjukdomarna cysticerkos, toxocariasis, baylisascariasis, paragonimiasis och ett antal sällsyntare infektioner och icke-infektiösa sjukdomar.^[23]

Icke-infektiös |

Meningit kan uppkomma på grund av ett flertal icke-infektiösa orsaker: spridning av cancer till hjärnhinnorna (”malign eller neoplastisk meningit")^[24] och vissa läkemedel (främst icke-steroida antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel (NSAID), antibiotika och intravenöst immunoglobulin).^[25] Det kan också orsakas av ett flertal inflammatoriska sjukdomar såsom sarkoidos(som då kallas neurosarkoidos), bindvävssjukdomar såsom systemisk lupus erythematosus och vissa former av vaskulit (inflammation i blodkärlsväggarna), såsom Behçets sjukdom.^[2]Epidermoida cystor och dermoida cystorkan orsaka meningit genom att avge irriterande materia till subaraknoidalrummet.^[2][15]Mollaret-meningit är ett syndrom med återkommande episoder av aseptisk meningit och tros orsakas av herpes simplexvirus typ 2. I sällsynta fall kan migrän orsaka meningit, men diagnosen ställs vanligtvis endast efter att andra orsaker har uteslutits.^[2]

Mekanism |

Hjärnhinnorna består av tre membraner som tillsammans med cerebrospinalvätskan, innesluter och skyddar hjärnan och ryggmärgen (centrala nervsystemet). Mjuka hjärnhinnan är ett väldigt känsligt, ogenomträngligt membran som sitter ordentligt fast på hjärnans yta och följer alla dess små konturer. Spindelvävshinnan (som fått sitt namn på grund av dess spindelvävslika utseende) är en löst sittande säck ovanpå mjuka hjärnhinnan. Subaraknoidalrummet separerar spindelvävshinnan och mjuka hjärnhinnan och är fyllt med cerebrospinalvätska. Det yttersta membranet, hårda hjärnhinnan, är ett tjockt, tåligt membran som är fäst vid både spindelvävshinnan och skallen.

Vid bakteriell meningit når bakterierna hjärnhinnorna genom en av två vägar: genom blodomloppet eller genom direkt kontakt mellan hjärnhinnorna och antingen näshålan eller huden. I de flesta fall är meningit en följd av att organismer som lever på mukösa ytor såsom näshålan invaderar blodomloppet. Detta föregås i sin tur ofta av virusinfektioner som bryter ned den normala barriär som slemhinnorna ger. Så fort bakterier kommit in i blodomloppet, kommer de in i subaraknoidalrummet på ställen där blod–hjärnbarriären är känslig—som vid plexus choroideus (blodkärlsflätan). Meningit uppkommer hos 25 % av alla nyfödda med grupp B-streptokock-infektioner i blodomloppet. Detta fenomen är mindre vanligt hos vuxna.^[1] Direkt kontamination av cerebrospinalvätskan kan utvecklas från kvarkatetrar och liknande, skallfrakturer eller infektioner i nasofarynx eller bihålorna som har bildat en kanal till subaraknoidalrummet (se ovan). Ibland kan en missbildning i hårda hjärnhinnan identifieras.^[1]

Den storskaliga inflammation som vid meningit uppkommer i subaraknoidalrummet är inte ett direkt resultat av bakterieinfektion, utan beror främst på immunsystemets respons på att bakterier kommit in i centrala nervsystemet. När komponenter i bakteriernas cellmembran identifieras av hjärnans immunceller (astrocyter och mikrogliaceller), svarar de genom att avge stora mängder cytokiner, hormonlika mediatorer som rekryterar andra immunceller och stimulerar andra vävnader så att de deltar i immunsvaret. Blod-hjärnbarriären blir mer genomtränglig, vilket leder till ”vasogent” hjärnödem (svullnad i hjärnan på grund av vätskeläckage från blodkärl). Ett stort antal vita blodkroppar kommer in i CSV, vilket orsakar inflammation i hjärnhinnorna och leder till ”interstitiellt” ödem (svullnad på grund av vätska mellan cellerna). Dessutom blir själva blodkärlsväggarna inflammerade (cerebral vaskulit), vilket leder till minskat blodflöde och en tredje typ av ödem ”cytotoxiskt” ödem. Alla dessa tre former av hjärnödem leder till ökat intrakraniellt tryck, vilket tillsammans med det sänkta blodtrycket som ofta förekommer vid akut infektion innebär att det är svårare för blodet att komma in i hjärnan, vilket i sin tur leder till att hjärncellerna får syrebrist och genomgår apoptos (automatisk celldöd).^[1]

Man vet att antibiotikaadministrering till en början kan försämra den process som beskrivs ovan genom att öka mängden produkter som frisätts från bakteriernas cellmembran i samband med att bakterierna avdödas. Särskilda behandlingar, såsom användning av kortikosteroider har till syfte att dämpa immunsystemets respons till detta fenomen.^[1][4]

Diagnos |

CSF findings in different forms of meningitis^[26]

Type of meningitis	Glucose	Protein	Cells
Acute bacterial	low	high	PMNs, often > 300/mm³
Acute viral	normal	normal or high	mononuclear, < 300/mm³
Tuberculous	low	high	mononuclear and PMNs, < 300/mm³
Fungal	low	high	< 300/mm³
Malignant	low	high	usually mononuclear

Blodprov och tomografi |

Om någon misstänks ha meningit, utförs blodprov för inflammationsmarkörer (t.ex. C-reaktivt protein, fullständig blodkroppsräkning), såväl som blododlingar.^[3][27]

Det viktigaste testet för att identifiera eller utesluta meningit är analys av cerebrospinalvätska genom lumbalpunktion (LP, spinalpunktion).^[28] Dock är lumbalpunktion kontraindicerad om hjärnan innehåller en massa (tumör eller abscess) eller om det intrakraniella trycket är förhöjt, eftersom det kan leda till inklämning. Om någon är i riskzonen för antingen en massa eller ett förhöjt intrakraniellt tryck (nyligen haft huvudskada, ett känt problem i immunsystemet, lokaliserar neurologiska tecken eller bevis på förhöjt intrakraniellt tryck vid undersökning) rekommenderas DT eller MRT före lumbalpunktionen.^[3][27][29] Detta gäller i 45 % av alla fall hos vuxna.^[4] Om en DT eller MRT krävs före LP, eller om LP visar sig vara besvärligt, föreslår professionella riktlinjer att antibiotika ska sättas in först för att förhindra en försening av behandlingen,^[3] särskilt om den varar längre än 30  minuter.^[27][29] Ofta utförs DT och MRT i ett senare stadium för att bedöma om meningiten lett till komplikationer.^[1]

Vid allvarliga former av meningit kan övervakning av blodelektrolyter vara viktigt; till exempel är hyponatremi vanligt vid bakteriell meningit p.g.a. en kombination av faktorer, bl.a. dehydrering, inadekvat exkretion av antidiuretiskt hormon (SIADH), eller alltför aggressiv intravenös vätskeadministrering.^[4][30]

Lumbalpunktion |

En lumbalpunktion görs vanligtvis genom att placera personen liggande på sidan, ge lokalbedövning och föra in en nål i durasäcken (en säck runt ryggmärgen) för att samla cerebrospinalvätska (CSV). När detta har gjorts, mäts ”öppningstrycket" i CSV med en manometer. Trycket ligger normalt mellan 6  och 18 cm vatten (cmH₂O);^[28] vid bakteriell meningit är trycket oftast förhöjt.^[3][27] Vid kryptokockmeningit är det intrakraniella trycket påfallande förhöjt.^[31] Vätskans initiala utseende kan vara en indikation på infektionens karaktär: grumlig CSV är en indikation på högre nivåer av protein, vita och röda blodkroppar och/eller bakterier och kan därför vara ett tecken på bakteriell meningit.^[3]

CSV-provet undersöks för förekomst och typer av vita blodkroppar, röda blodkroppar, proteininnehåll och glukosnivå.^[3]Gramfärgning av provet kan påvisa bakterier vid bakteriell meningit, men frånvaro av bakterier exkluderar inte bakteriell meningit, eftersom de bara ses i 60 % av fallen; denna siffra minskar med ytterligare 20 % om antibiotika administrerats före provtagningen. Gramfärgning är också mindre pålitligt vid vissa infektioner såsom listerios. Bakterieodling av provet är känsligare (det identifierar organismen i 70–85 % av fallen), men det kan ta 48  timmar innan resultaten blir tillgängliga.^[3] Den vanligast förekommande typen av vita blodkroppar (se tabell) ger indikation om meningiten är bakteriell (oftast övervägande neutrofiler) eller viral (oftast övervägande lymfocyter),^[3] även om detta inte alltid är en tillförlitlig indikator under sjukdomens tidiga skede. I mindre vanliga fall är det eosinofiler som överväger, vilket bl.a. tyder på en parasit- eller svamprelaterad etiologi.^[23]

Glukoskoncentrationen i CSV är vanligtvis över 40 % i sådant blod. Vid bakteriell meningit är det typiskt lägre; CSV-glukosvärdet divideras därför med blodglukos (kvoten mellan CSV-glukos och serumglukos). En kvot på ≤0,4 är en indikation på bakteriell meningit;^[28] hos nyfödda är glukosnivåerna i CSV normalt högre och en kvot under 0,6 (60 %) anses därför onormal.^[3] Höga nivåer av laktat i CSV är en indikation på högre sannolikhet för bakteriell meningit och detsamma gäller ett förhöjt antal vita blodkroppar.^[28] Om laktatnivåerna är lägre än 35 mg/dl och personen inte tidigare har fått antibiotika, kan detta utesluta bakteriell meningit.^[32]

Ett flertal andra specialiserade test kan användas för att särskilja mellan olika typer av meningit. Ett latexagglutinationstest kan vara positivt vid meningit orsakad av Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae, Escherichia coli och grupp B-streptokocker; det rekommenderas inte att användas rutinmässigt, eftersom det sällan leder till en förändrad behandling, men det kan användas om de andra testerna inte är diagnostiska. På liknande sätt kan limulus lysat-reaktioner vara positiva vid meningit som orsakas av gramnegativa bakterier, men användningen är begränsad till de fall då andra test inte varit till hjälp.^[3]Polymeraskedjereaktion (PCR) är en teknik som används för att amplifiera små mängder DNA för att detektera förekomst av bakteriellt eller viralt DNA i cerebrospinalvätska. Det är ett mycket känsligt och specifikt test, eftersom det endast behövs spårmängder av DNA från ett infekterande agens. Det kan identifiera bakterier vid bakteriell meningit och göra det lättare att särskilja mellan olika orsaker till viral meningit (enterovirus, herpes simplexvirus typ 2 och påssjuka hos de som inte vaccinerats för detta).^[10]Serologi (identifiering av antikroppar mot virus) kan vara användbart vid viral meningit.^[10] Vid misstanke om tuberkulosmeningit bearbetas provet med syrafast färgning, vilket har låg känslighet, samt tuberkulosodling, vilket tar lång tid att bearbeta; PCR används i allt större utsträckning.^[14] Diagnosen kryptokockmeningit kan ställas till en låg kostnad med hjälp av tuschfärgning av CSV, men tester för kryptokockantigen i blod eller CSV är känsligare, särskilt hos människor med AIDS.^[33][34]

En diagnostisk och terapeutisk svårighet är ”delvis behandlad meningit”, där symptom på meningit kvarstår efter behandling med antibiotika (såsom vid sannolik bihåleinflammation). I dessa fall kan CSV-värdena likna dem som fås vid viral meningit, men man måste kanske fortsätta med antibiotikabehandlingen tills det finns definitiva, positiva bevis på att virus är orsaken (t.ex. en positiv enterovirus-PCR).^[10]

Obduktion |

Meningit kan diagnostiseras efter döden. Vid obduktion finner man vanligtvis en utbredd inflammation i mjuka hjärnhinnan och spindelvävshinnan. Neutrofila granulocyter tenderar att ha migrerat till cerebrospinalvätskan och hjärnans bas, längs med kranialnerver och ryggmärgen, och kan, liksom de meningeala kärlen, vara omgivna av var.^[35]

Förebyggande |

Vissa fall av meningit kan förebyggas antingen långsiktigt genom vaccination eller kortsiktigt med antibiotika. Vissa beteendeåtgärder kan också vara effektiva.

Beteenderelaterad |

Bakteriell och viral meningit smittar, men ingendera är lika smittsam som förkylning eller influensa.^[36] Båda kan överföras genom små droppar av sekret i utandningsluften genom nära kontakt, som vid kyssar, nysningar eller genom att hosta på någon, men kan inte spridas bara genom att andas luft på samma plats där en person med meningit tidigare har varit.^[36] Viral meningit orsakas typiskt av enterovirus och sprids oftast genom fekal kontamination.^[36] Infektionsrisken kan minskas genom att ändra på det beteende som ledde till smittan.

Vaccination |

Sedan 1980-talet har många länder inkluderat immunisering mot Haemophilus influenzae typ B i sina rutinmässiga vaccinationsprogram för barn. I dessa länder, har detta praktiskt taget eliminerat detta patogen som orsak till meningit hos unga barn. I de länder där sjukdomsbördan är högst, är dock vaccinet fortfarande för dyrt.^[37][38] På liknande sätt har immunisering mot påssjuka lett till en markant minskning av fall med påssjukemeningit, vilket innan vaccinationerna förekom i 15 % av alla fall av påssjuka.^[10]

Meningokockvacciner finns mot grupperna A, C, W135 och Y.^[39] I länder där vaccinet mot meningokock grupp C introducerades, har antalet fall orsakade av detta patogen minskat kraftigt.^[37] Det finns nu ett kvadrivalent vaccin, som är en kombination av alla fyra vacciner. Immunisering med vaccinet ACW135Y mot fyra stammar är nu ett visumkrav för att delta i Hajj.^[40] Utveckling av ett vaccin mot grupp B-meningokocker har visat sig vara mycket svårare, eftersom dess ytproteiner (som i normala fall skulle användas för att göra ett vaccin) endast utlöser en svag respons från immunsystemet eller korsreagerar med normala humana proteiner.^[37][39] Dock har vissa länder, som (Nya Zeeland, Kuba, Norge och Chile), utvecklat vacciner mot lokala stammar av grupp B-meningokocker; några har gett goda resultat och används i lokala vaccinationsprogram.^[39] I Afrika baserade man, tills nyligen, förebyggande och kontroll av meningokockepidemier på tidig detektion av sjukdomen och akut, reaktiv massvaccination av riskbefolkningen med bivalenta A/C- eller trivalenta A/C/W135-polysackaridvacciner. Detta trots att introduktionen av MenAfriVac (vaccin mot meningokockgrupp A) har visats vara effektiv hos unga människor och beskrivits som en modell för produktutvecklingspartnerskap i resursbegränsade sammanhang.^[41][42]

Rutinvaccination mot Streptococcus pneumoniae med pneumokockkonjugatvaccin (PCV), vilket är aktivt mot sju vanliga serotyper av detta patogen, minskar förekomsten av pneumokockmeningit betydligt.^[37][43]Pneumokockpolysackaridvaccinet, som täcker 23 stammar, administreras endast till vissa grupper (t.ex. de som genomgått splenektomi, dvs. kirurgiskt avlägsnande av mjälten). Det utlöser inte någon signifikant immunrespons hos alla mottagare, t.ex. små barn.^[43] Barnvaccination med Bacillus Calmette-Guérin har rapporterats minska förekomsten av tuberkulosmeningit betydligt, men dess avtagande effekt hos vuxna har lett till att man söker efter ett bättre vaccin.^[37]

Antibiotika |

Kortvarig antibiotikaprofylax är en annan metod för förebyggande, särskilt mot meningokockmeningit. Vid fall av meningokockmeningit kan smittorisken vid nära kontakter minskas med profylaktisk behandling med antibiotika (t.ex. rifampicin, ciprofloxacin eller ceftriaxon), men det skyddar inte mot framtida infektioner.^[27][44] Resistens mot rifampicin har visats öka efter användning, vilket har föranlett somliga att rekommendera att man överväger andra medel.^[44] Även om antibiotika ofta används i hopp om att förebygga meningit hos de med skallbasfraktur, är bevisen otillräckliga för att fastställa huruvida detta är till nytta eller skadligt.^[45] Detta gäller både personer med och utan CSV-läckage.^[45]

Behandling |

Meningit är potentiellt livshotande och orsakar hög dödlighet utan behandling; ^[3]fördröjd behandling har förknippats med sämre utfall.^[4] Därför ska behandling med bredspektrumantibiotika inte fördröjas medan bekräftande test utförs.^[29] Om meningokocksjukdom misstänks i primärvården, rekommenderar riktlinjerna att bensylpenicillin administreras före sjukhusinskrivningen.^[7]intravenösa vätskor ska administreras vid hypotoni (lågt blodtryck) eller chock.^[29] Eftersom meningit kan orsaka ett antal allvarliga komplikationer, rekommenderas regelbundna medicinska undersökningar för att kunna identifiera dessa komplikationer tidigt^[29] och vid behov skriva in personen ifråga på en intensivvårdsavdelning.^[4]

Mekanik ventilering kan behövas om medvetandegraden är väldigt låg eller om det finns tecken på andningssvikt. Vid tecken på ökat intrakraniellt tryck, kan åtgärder vidtas för att övervaka trycket. Detta möjliggör optimering av det cerebrala perfusionstrycket och ett flertal behandlingar för att minska det intrakraniella trycket med läkemedel (t.ex. mannitol).^[4] Krampanfall behandlas med antiepileptika.^[4] Vattenskalle (blockerat CSV-flöde) kan göra det nödvändigt att tillfälligt eller långsiktigt föra in en dräneringsanordning, som t.ex. en cerebral shunt.^[4]

Bakteriell meningit |

Antibiotika |

Empirisk antibiotika (behandling utan exakt diagnos) ska sättas in omedelbart, t.o.m. innan man fått resultaten från lumbalpunktionen och CSV-analysen. Val av första behandling beror framförallt på vilken typ av bakterie som orsakar meningiten på en viss plats och i en viss population. Till exempel, i Storbritannien består empirisk behandling av tredje generationens cefalosporin, såsom cefotaxim eller ceftriaxon.^[27][29] I USA, där man finner en ökad resistens mot cefalosporin hos streptokocker, rekommenderas tillägg av vankomycin till den första behandlingen.^[3][4][27]Kloramfenikol, eventuellt i kombination med ampicillin, verkar emellertid fungera lika bra.^[46]

Empirisk terapi kan väljas på grundval av personens ålder, huruvida infektionen föregåtts av en huvudskada, huruvida personen nyligen genomgått neurokirurgi och huruvida en cerebral shunt är insatt eller inte.^[3] Hos unga barn, de som är äldre än 50  år samt immunsupprimerade personer, rekommenderas tillägg av ampicillin för att täcka Listeria monocytogenes.^[3][27] Så fort gramfärgningsresultaten blivit tillgängliga och man känner till vilken typ av bakterie som ligger bakom, kan det vara möjligt att byta antibiotika till en typ som riktar sig mot den misstänkta patogengruppen.^[3] Det tar oftast längre tid (24–48 timmar) innan resultaten från CSV-odlingen blir tillgängliga. När de väl blir det, kan den empiriska terapin bytas ut mot specifik antibiotikabehandling riktad mot den specifika orsakande organismen och anpassad till dess antibiotikakänslighet.^[3] För att ett antibiotikum ska vara effektivt mot meningit, måste det inte bara vara aktivt mot den patogena bakterien, utan det måste också nå hjärnhinnorna i tillräcklig mängd. Vissa antibiotika penetrerar inte tillräckligt bra och är därför till liten nytta vid meningit. Flertalet antibiotika som används vid meningit har inte testats direkt på människor med meningit i kliniska prövningar. Det är snarare så att den relevanta kunskapen oftast härrör från laboratoriestudier på kaniner.^[3] För tuberkulosmeningit krävs en längre antibiotikabehandling. Medan tuberkulos i lungorna typiskt behandlas i sex månader, är den typiska behandlingstiden för tuberkulosmeningit ett år eller längre.^[14]

Steroider |

Adjuvantbehandling med kortikosteroider (vanligtvis dexametason) har visats ge vissa fördelar, såsom minskad hörselnedsättning,^[47] och bättre neurologiska resultat på kort sikt^[48] hos ungdomar och vuxna från höginkomstländer med få fall av HIV.^[49] En del forskning tyder på minskad dödlighet^[49], medan annan forskning inte gör det.^[48] De verkar också vara till nytta hos de med tuberkulosmeningit, åtminstone hos de som är HIV-negativa.^[50]

Professionella riktlinjer rekommenderar därför att dexametason eller en liknande kortikosteroid sätts in precis innan den första antibiotikadosen ges och att detta får fortsätta i fyra  dagar.^[27][29] Eftersom behandlingen framförallt ger störst nytta hos de med pneumokockmeningit, föreslår vissa riktlinjer att dexametason ska sättas ut om en annan orsak till meningiten identifieras.^[3][27] Mekanismen är troligen suppression av överaktiv inflammation.^[51]

Användningen av adjuvantbehandling med kortikosteroider skiljer sig mellan barn och vuxna. Även om nyttan med kortikosteroider har påvisats såväl hos vuxna som hos barn från höginkomstländer, finns det inga bevis som stödjer deras användning hos barn från låginkomstländer. Anledningen till denna diskrepans är oklar.^[48] Till och med i höginkomstländer har kortikosteroider endast visats vara till nytta när de ges före den första antibiotikadosen. De gör störst nytta vid H. influenzae-meningit,^[3][52] vars förekomst har minskat dramatiskt sedan Hib-vaccinet infördes. Därför rekommenderas kortikosteroider vid behandling av meningit hos barn om orsaken är H. influenzae och endast då det ges före den första antibiotikadosen. Andra användningsområden är kontroversiella.^[3]

Viral meningit |

Viral meningit kräver typiskt endast stödbehandling; de flesta virus som orsakar meningit påverkas inte av någon specifik behandling. Viral meningit tenderar att ha ett lindrigare förlopp än bakteriell meningit. Herpes simplexvirus och varicella zostervirus kan svara på behandling med antivirala läkemedel såsom aciklovir, men det finns inga kliniska prövningar som specifikt har undersökt huruvida denna behandling är effektiv.^[10] Lindriga fall av viral meningit kan behandlas i hemmet med konservativa åtgärder som vätsketillförsel, sängläge och smärtstillande medel.^[53]

Svampmeningit |

Svampmeningit, som kryptokockmeningit, behandlas under långa perioder med en hög dos av antimykotika, såsom amfotericin B och flucytosin.^[33][54] Ökat intrakraniellt tryck är vanligt vid svampmeningit och för att minska trycket rekommenderas att lumbalpunktion utförs ofta, helst dagligen.^[33] Alternativt kan man lägga en lumbaldrän.^[31]

Prognos |

Utan behandling är bakteriell meningit nästan alltid dödligt. Viral meningit däremot, tenderar att läka ut spontant och är sällan dödligt. Med behandling beror mortaliteten (risken för dödsfall) vid bakteriell meningitis på personens ålder och den bakomliggande orsaken. Hos nyfödda kan 20–30 % dö efter ett insjuknande i bakteriell meningit. Denna risk är mycket lägre hos äldre barn, vars mortalitet är ca 2 %, men den ökar igen till ca 19–37 % hos vuxna.^[1][4]Risken för dödsfall kan förutsägas m.h.a. ett flertal faktorer förutom ålder, t.ex. patogenets identitet och den tid det tar för patogenet att elimineras från cerebrospinalvätskan,^[1] allvarlighetsgraden av generell sjukdomsstatus, minskad medvetendegrad eller ett onormalt lågt antal vita blodkroppar i CSV.^[4] Meningit som orsakas avH. influenzae och meningokocker har en bättre prognos än fall som orsakas av grupp B-streptokocker, koliforma bakterier och S. pneumonia.^[1] Hos vuxna ger meningokockmeningit också en lägre mortalitet (3–7 %) än sjukdom orsakad av pneumokocker.^[4]

Hos barn finns det flera potentiella handikapp som kan orsakas av skador på nervsystemet, bl.a. sensorineural hörselnedsättning, epilepsi, studieteknik och beteendesvårigheter, såväl som minskad intelligens.^[1] Detta förekommer hos ca 15 % av de överlevande.^[1] Hörselnedsättningen kan till viss del vara reversibel. ^[56]Hos vuxna förlöper 66 % av fallen utan att medföra handikapp. De huvudsakliga problemen är dövhet (hos 14 %) och kognitiv nedsättning (hos 10 %).^[4]

Epidemiologi |

Trots att meningit är en anmälningspliktig sjukdom i många länder, är den exakta incidensen okänd.^[10] Bakteriell meningit förekommer årligen hos ca 3 individer per 100 000 i västländerna. Populationsstudier har visat att viral meningit är vanligare, med 10,9 per 100 000, och förekommer oftare på sommaren. I Brasilien är förekomsten av bakteriell meningit högre, med 45,8 per 100 000 årligen.^[6]Subsahariska Afrika har plågats av stora epidemier med meningokockmeningit i över ett århundrade^[57] och kallas därför ”meningitbältet”. Epidemierna förekommer vanligtvis under torrtiden (december till juni). En epidemivåg kan pågå under två till tre år och dör ut under de mellanliggande regntiderna.^[58] Antalet attacker ligger på 100–800 fall per 100 000 i detta område^[59] och medicinsk vård är bristfällig. Dessa fall orsakas oftast av meningokocker.^[6] Den största epidemin någonsin svepte över hela regionen 1996–1997 och orsakade över 250 000 sjukdomsfall och 25 000 dödsfall.^[60]

Meningokocksjukdom förekommer i epidemier i områden där många människor bor tillsammans för första gången, såsom i militärbaracker i samband med mobilisering, universitetsområden^[1] och den årliga vallfärden Hajj.^[40] Även om man inte förstår mönstret för epidemicyklerna i Afrika särskilt väl, finns det flera faktorer som har förknippats med utvecklingen av epidemier i meningitbältet. Dessa inkluderar: medicinska förhållanden (populationens immunologiska mottaglighet), demografiska förhållanden (resor och förflyttning av stora populationer), socioekonomiska förhållanden (trängsel och svåra livsförhållanden), klimatförhållanden (torka och sandstormar) och samtidiga infektioner (akuta luftvägsinfektioner).^[59]

Det finns betydande skillnader i den lokala fördelningen av fall av bakteriell meningit. Till exempel, N. meningitides-grupperna B och C förorsakar flest sjukdomsepisoder i Europa, medan grupp A finns i Asien och dominerar i Afrika, där den orsakar de flesta av de stora epidemierna i meningitbältet och ansvarar för ca 80 % till 85 % av de dokumenterade fallen av meningokockmeningit..^[59]

Historia |

Vissa menar att Hippokrates kände till att meningit existerade^[6] och det verkar som att det redan före renässansen fanns läkare, som Avicenna, som kände till meningit.^[61] Beskrivningen av tuberkulosmeningit, på den tiden kallad ”hjärnvattusot”, tillskrivs ofta läkaren Sir Robert Whytt från Edinburgh i en postum redogörelse som utkom 1768. Emellertid lyckades man inte göra en koppling mellan tuberkulos och dess patogen förrän under följande århundrade.^[61][62]

Det verkar som att epidemisk meningit är ett fenomen som uppkommit relativt nyligen.^[63] Det första större utbrottet som beskrivits inträffade i Genève år 1805.^[63][64] Flera andra epidemier i Europa och USA beskrevs kort därefter och den första rapporten om en epidemi i Afrika gjordes år 1840. Afrikanska epidemier blev mycket vanligare på 1900 -talet och började med en stor epidemi som svepte över Nigeria och Ghanaunder åren 1905–1908.^[63]

Den första rapporten om bakteriell infektion som orsak till meningit skrevs av den österrikiske bakteriologen Anton Weichselbaum, som år 1887 beskrev meningococcus.^[65] Dödligheten i meningit var väldigt hög (över 90 %) i de tidiga rapporterna. År 1906 producerades antiserum i hästar. Detta vidareutvecklades av den amerikanske vetenskapsmannen Simon Flexner och därmed minskades dödligheten i menigokocksjukdom markant.^[66][67] År 1944, rapporterades det för första gången att penicillin var effektivt mot meningit.^[68] När vaccin mot Haemophilus introducerades under slutet av 1900-talet, ledde detta till en betydande minskning av antalet meningitfall förknippade med detta patogen ^[38]och år 2002 påvisades det att steroidbehandling kan förbättra prognosen för bakteriell meningit.^[51][48][67]

2015 uppstod ett utbrott av meningokocksjukdom (ofta blodförgiftning och en svår hjärnhinneinflammation) på ett internationellt scoutläger i Japan med cirka 30 000 deltagare. Efter lägret diagnostiserades meningokocker i Skottland och i Sverige. De cirka 1 900 svenska deltagarna uppmanades då av Folkhälsomyndigheten att ta förebyggande antibiotikabehandling.

Referenser |

Den här artikeln är helt eller delvis baserad på material från engelskspråkiga Wikipedia, Meningitis, 6 december 2014.

1. ^ [a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z] Sáez-Llorens X, McCracken GH (June 2003). ”Bacterial meningitis in children”. Lancet 361 (9375): sid. 2139–48. doi:10.1016/S0140-6736(03)13693-8. PMID 12826449. 
   


2. ^ [a b c d e f g] Ginsberg L (March 2004). ”Difficult and recurrent meningitis”. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 75 Suppl 1 (90001): sid. i16–21. doi:10.1136/jnnp.2003.034272. PMID 14978146. PMC: 1765649. http://jnnp.bmj.com/content/75/suppl_1/i16.full.pdf. 
   


3. ^ [a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab] Tunkel AR; Hartman BJ; Kaplan SL; Kaufman, Bruce A.; Roos, Karen L.; Scheld, W. Michael; Whitley, Richard J. (November 2004). ”Practice guidelines for the management of bacterial meningitis”. Clinical Infectious Diseases 39 (9): sid. 1267–84. doi:10.1086/425368. PMID 15494903. http://cid.oxfordjournals.org/content/39/9/1267.full.pdf. 
   


4. ^ [a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u] van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF (January 2006). ”Community-acquired bacterial meningitis in adults”. The New England Journal of Medicine 354 (1): sid. 44–53. doi:10.1056/NEJMra052116. PMID 16394301. 
   


5. ^ [a b] van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M (October 2004). ”Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis” (PDF). The New England Journal of Medicine 351 (18): sid. 1849–59. doi:10.1056/NEJMoa040845. PMID 15509818. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa040845. 
   


6. ^ [a b c d e f g h i j k] Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG (July 1999). ”The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?”. Journal of the American Medical Association 282 (2): sid. 175–81. doi:10.1001/jama.282.2.175. PMID 10411200. 
   


7. ^ [a b c] Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D (June 2008). ”Management of invasive meningococcal disease in children and young people: Summary of SIGN guidelines”. BMJ (Clinical research ed.) 336 (7657): sid. 1367–70. doi:10.1136/bmj.a129. PMID 18556318. 
   


8. 
   ^ Management of invasive meningococcal disease in children and young people. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). May 2008. ISBN 978-1-905813-31-5. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign102.pdf 
   


9. 
   ^ Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ (July 2002). ”The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski neck sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis”. Clinical Infectious Diseases 35 (1): sid. 46–52. doi:10.1086/340979. PMID 12060874. http://cid.oxfordjournals.org/content/35/1/46.full.pdf. 
   


10. ^ [a b c d e f g h] Logan SA, MacMahon E (January 2008). ”Viral meningitis”. BMJ (Clinical research ed.) 336 (7634): sid. 36–40. doi:10.1136/bmj.39409.673657.AE. PMID 18174598. 
    


11. 
    ^ Varon J, Chen K, Sternbach GL (1998). ”Rupert Waterhouse and Carl Friderichsen: adrenal apoplexy”. J Emerg Med 16 (4): sid. 643–7. doi:10.1016/S0736-4679(98)00061-4. PMID 9696186. 
    


12. 
    ^ Hsu HE; Shutt KA; Moore MR; Beall, Bernard W.; Bennett, Nancy M.; Craig, Allen S.; Farley, Monica M.; Jorgensen, James H.; et al. (2009). ”Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis”. N Engl J Med 360 (3): sid. 244–256. doi:10.1056/NEJMoa0800836. PMID 19144940. 
    


13. 
    ^ Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O'Leary SJ (January 2008). ”Can we prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis?”. Clin. Infect. Dis. 46 (1): sid. e1–7. doi:10.1086/524083. PMID 18171202. http://cid.oxfordjournals.org/content/46/1/e1.full.pdf. 
    


14. ^ [a b c] Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J (March 2000). ”Tuberculous meningitis”. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 68 (3): sid. 289–99. doi:10.1136/jnnp.68.3.289. PMID 10675209. PMC: 1736815. http://jnnp.bmj.com/content/68/3/289.full.pdf. 
    


15. ^ [a b c d e] Tebruegge M, Curtis N (July 2008). ”Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis”. Clinical Microbiology Reviews 21 (3): sid. 519–37. doi:10.1128/CMR.00009-08. PMID 18625686. 
    


16. 
    ^ Raman Sharma R (2010). ”Fungal infections of the nervous system: current perspective and controversies in management”. International journal of surgery (London, England) 8 (8): sid. 591–601. doi:10.1016/j.ijsu.2010.07.293. PMID 20673817. 
    


17. ^ [a b c] Sirven JI, Malamut BL (2008). Clinical neurology of the older adult (2nd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. sid. 439. ISBN 9780781769471. http://books.google.ca/books?id=c1tL8C9ryMQC&pg=PA439 
    


18. 
    ^ Honda H, Warren DK (2009 Sep). ”Central nervous system infections: meningitis and brain abscess”. Infectious disease clinics of North America 23 (3): sid. 609–23. doi:10.1016/j.idc.2009.04.009. PMID 19665086. 
    


19. 
    ^ Kauffman CA, Pappas PG, Patterson TF (19 October 2012). ”Fungal infections associated with contaminated methyprednisolone injections—preliminary report”. New England Journal of Medicine Online first. doi:10.1056/NEJMra1212617. 
    


20. 
    ^ Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology (2nd ed.). New York: Springer. sid. 77. ISBN 9781441966391. http://books.google.ca/books?id=8IySvRT52KkC&pg=PA77 
    


21. 
    ^ Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology (2nd ed.). New York: Springer. sid. 31. ISBN 9781441966391. http://books.google.ca/books?id=8IySvRT52KkC&pg=PA31 
    


22. 
    ^ Park, Benjamin J; Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller TM. (1 February 2009). ”Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS”. AIDS 23 (4): sid. 525–530. doi:10.1097/QAD.0b013e328322ffac. PMID 19182676. 
    


23. ^ [a b] Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K (Apr 2009). ”Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance”. Clinical Microbiology Reviews 22 (2): sid. 322–48. doi:10.1128/CMR.00044-08. PMID 19366917. PMC: 2668237. http://cmr.asm.org/content/22/2/322.full.pdf. 
    


24. 
    ^ Gleissner B, Chamberlain MC (May 2006). ”Neoplastic meningitis”. Lancet Neurol 5 (5): sid. 443–52. doi:10.1016/S1474-4422(06)70443-4. PMID 16632315. 
    


25. 
    ^ Moris G, Garcia-Monco JC (June 1999). ”The Challenge of Drug-Induced Aseptic Meningitis”. Archives of Internal Medicine 159 (11): sid. 1185–94. doi:10.1001/archinte.159.11.1185. PMID 10371226. http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/159/11/1185.pdf. 
    


26. 
    ^ Provan, Drew; Andrew Krentz (2005). Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation. Oxford: Oxford University Press. ISBN 0-19-856663-8 
    


27. ^ [a b c d e f g h i j] Chaudhuri A; Martinez–Martin P; Martin PM; Andrew Seaton, R.; Portegies, P.; Bojar, M.; Steiner, I.; Efns Task, Force (July 2008). ”EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults”. European Journal of Neurolology 15 (7): sid. 649–59. doi:10.1111/j.1468-1331.2008.02193.x. PMID 18582342. 
    


28. ^ [a b c d] Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J (October 2006). ”How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis?”. Journal of the American Medical Association 296 (16): sid. 2012–22. doi:10.1001/jama.296.16.2012. PMID 17062865. 
    


29. ^ [a b c d e f g] Heyderman RS, Lambert HP, O'Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA (February 2003). ”Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults”. The Journal of infection 46 (2): sid. 75–7. doi:10.1053/jinf.2002.1110. PMID 12634067. Arkiverad från originalet den 2011-07-25. https://web.archive.org/web/20110725103638/http://www.britishinfection.org/drupal/sites/default/files/meningitisJI2003.pdf.  – formal guideline at British Infection Society & UK Meningitis Research Trust (December 2004). ”Early management of suspected meningitis and meningococcal septicaemia in immunocompetent adults”. British Infection Society Guidelines. http://www.meningitis.org/assets/x/51738. Läst 19 oktober 2008. 
    


30. 
    ^ Maconochie I, Baumer H, Stewart ME (2008). MacOnochie, Ian K. red. ”Fluid therapy for acute bacterial meningitis”. Cochrane Database of Systematic Reviews (1): sid. CD004786. doi:10.1002/14651858.CD004786.pub3. CD004786. PMID 18254060. 
    


31. ^ [a b] Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al (2010). ”Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america”. Clinical Infectious Diseases 50 (3): sid. 291–322. doi:10.1086/649858. PMID 20047480. http://cid.oxfordjournals.org/content/50/3/291.long. 
    


32. 
    ^ Sakushima, K; Hayashino, Y; Kawaguchi, T; Jackson, JL; Fukuhara, S (2011 Apr). ”Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis.”. The Journal of infection 62 (4): sid. 255–62. doi:10.1016/j.jinf.2011.02.010. PMID 21382412. 
    


33. ^ [a b c] Bicanic T, Harrison TS (2004). ”Cryptococcal meningitis”. British Medical Bulletin 72 (1): sid. 99–118. doi:10.1093/bmb/ldh043. PMID 15838017. http://bmb.oxfordjournals.org/content/72/1/99.full.pdf. 
    


34. 
    ^ Sloan D, Dlamini S, Paul N, Dedicoat M (2008). Sloan, Derek. red. ”Treatment of acute cryptococcal meningitis in HIV infected adults, with an emphasis on resource-limited settings”. Cochrane Database of Systematic Reviews (4): sid. CD005647. doi:10.1002/14651858.CD005647.pub2. CD005647. PMID 18843697. 
    


35. 
    ^ Warrell DA, Farrar JJ, Crook DWM (2003). ”24.14.1 Bacterial meningitis”. Oxford Textbook of Medicine Volume 3 (Fourth). Oxford University Press. sid. 1115–29. ISBN 0-19-852787-X 
    


36. ^ [a b c] ”CDC – Meningitis: Transmission”. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 6 augusti 2009. Arkiverad från originalet den 29 juni 2011. https://web.archive.org/web/20110629041733/http://www.cdc.gov/meningitis/about/transmission.html. Läst 18 juni 2011. 
    


37. ^ [a b c d e] Segal S, Pollard AJ (2004). ”Vaccines against bacterial meningitis”. British Medical Bulletin 72 (1): sid. 65–81. doi:10.1093/bmb/ldh041. PMID 15802609. http://bmb.oxfordjournals.org/content/72/1/65.full.pdf. 
    


38. ^ [a b] Peltola H (April 2000). ”Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates”. Clinical Microbiology Reviews 13 (2): sid. 302–17. doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000. PMID 10756001. PMC: 100154. http://cmr.asm.org/content/13/2/302.full.pdf. 
    


39. ^ [a b c] Harrison LH (January 2006). ”Prospects for vaccine prevention of meningococcal infection”. Clinical Microbiology Reviews 19 (1): sid. 142–64. doi:10.1128/CMR.19.1.142-164.2006. PMID 16418528. PMC: 1360272. http://cmr.asm.org/content/19/1/142.full.pdf. 
    


40. ^ [a b] Wilder-Smith A (October 2007). ”Meningococcal vaccine in travelers”. Current Opinion in Infectious Diseases 20 (5): sid. 454–60. doi:10.1097/QCO.0b013e3282a64700. PMID 17762777. 
    


41. 
    ^ Bishai, DM; Champion, C; Steele, ME; Thompson, L (2011 Jun). ”Product development partnerships hit their stride: lessons from developing a meningitis vaccine for Africa.”. Health affairs (Project Hope) 30 (6): sid. 1058–64. doi:10.1377/hlthaff.2011.0295. PMID 21653957. 
    


42. 
    ^ Marc LaForce, F; Ravenscroft, N; Djingarey, M; Viviani, S (2009 Jun 24). ”Epidemic meningitis due to Group A Neisseria meningitidis in the African meningitis belt: a persistent problem with an imminent solution.”. Vaccine 27 Suppl 2: sid. B13-9. doi:10.1016/j.vaccine.2009.04.062. PMID 19477559. 
    


43. ^ [a b] Weisfelt M, de Gans J, van der Poll T, van de Beek D (April 2006). ”Pneumococcal meningitis in adults: new approaches to management and prevention”. Lancet Neurol 5 (4): sid. 332–42. doi:10.1016/S1474-4422(06)70409-4. PMID 16545750. 
    


44. ^ [a b] Zalmanovici Trestioreanu, A; Fraser, A; Gafter-Gvili, A; Paul, M; Leibovici, L (2011 Aug 10). ”Antibiotics for preventing meningococcal infections.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (8): sid. CD004785. doi:10.1002/14651858.CD004785.pub4. PMID 21833949. 
    


45. ^ [a b] Ratilal, BO; Costa, J; Sampaio, C; Pappamikail, L (2011 Aug 10). ”Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (8): sid. CD004884. doi:10.1002/14651858.CD004884.pub3. PMID 21833952. 
    


46. 
    ^ Prasad, K; Kumar, A; Gupta, PK; Singhal, T (2007 Oct 17). ”Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): sid. CD001832. doi:10.1002/14651858.CD001832.pub3. PMID 17943757. 
    


47. 
    ^ van de Beek D (March 2010). ”Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data”. Lancet Neurol 9 (3): sid. 254–63. doi:10.1016/S1474-4422(10)70023-5. PMID 20138011. 
    


48. ^ [a b c d] Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D (2010). Van De Beek, Diederik. red. ”Corticosteroids for acute bacterial meningitis”. Cochrane Database of Systematic Reviews (9): sid. CD004405. doi:10.1002/14651858.CD004405.pub3. CD004405. PMID 20824838. 
    


49. ^ [a b] Assiri AM, Alasmari FA, Zimmerman VA, Baddour LM, Erwin PJ, Tleyjeh IM (May 2009). ”Corticosteroid administration and outcome of adolescents and adults with acute bacterial meningitis: a meta-analysis”. Mayo Clin. Proc. 84 (5): sid. 403–9. doi:10.4065/84.5.403. PMID 19411436. 
    


50. 
    ^ Prasad, K; Singh, MB (2008 Jan 23). ”Corticosteroids for managing tuberculous meningitis.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): sid. CD002244. doi:10.1002/14651858.CD002244.pub3. PMID 18254003. 
    


51. ^ [a b] de Gans J, van de Beek D (November 2002). ”Dexamethasone in adults with bacterial meningitis” (PDF). The New England Journal of Medicine 347 (20): sid. 1549–56. doi:10.1056/NEJMoa021334. PMID 12432041. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa021334. 
    


52. 
    ^ McIntyre PB; Berkey CS; King SM; Schaad, U. B.; Kilpi, T.; Kanra, G. Y.; Perez, C. M. O. (September 1997). ”Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988”. Journal of the American Medical Association 278 (11): sid. 925–31. doi:10.1001/jama.1997.03550110063038. PMID 9302246. 
    


53. 
    ^ ”Meningitis and Encephalitis Fact Sheet”. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). 11 december 2007. http://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis_meningitis.htm. Läst 27 april 2009. 
    


54. 
    ^ Gottfredsson M, Perfect JR (2000). ”Fungal meningitis”. Seminars in Neurology 20 (3): sid. 307–22. doi:10.1055/s-2000-9394. PMID 11051295. 
    


55. 
    ^ ”Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2002” (xls). World Health Organization (WHO). 2002. http://www.who.int/entity/healthinfo/statistics/bodgbddeathdalyestimates.xls. 
    


56. 
    ^ Richardson MP, Reid A, Tarlow MJ, Rudd PT (February 1997). ”Hearing loss during bacterial meningitis”. Archives of Disease in Childhood 76 (2): sid. 134–38. doi:10.1136/adc.76.2.134. PMID 9068303. PMC: 1717058. http://adc.bmj.com/content/76/2/134.full.pdf. 
    


57. 
    ^ Lapeyssonnie L (1963). ”Cerebrospinal meningitis in Africa”. Bulletin of the World Health Organization 28: sid. SUPPL:1–114. PMID 14259333. 
    


58. 
    ^ Greenwood B (1999). ”Manson Lecture. Meningococcal meningitis in Africa”. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 93 (4): sid. 341–53. doi:10.1016/S0035-9203(99)90106-2. PMID 10674069. 
    


59. ^ [a b c] World Health Organization (1998) (PDF). Control of epidemic meningococcal disease, practical guidelines, 2nd edition, WHO/EMC/BA/98. "3". sid. 1–83. http://www.who.int/csr/resources/publications/meningitis/whoemcbac983.pdf 
    


60. 
    ^ WHO (2003). ”Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African countries” (PDF). Weekly Epidemiological Record 78 (33): sid. 294–6. PMID 14509123. http://www.who.int/wer/2003/en/wer7833.pdf. 
    


61. ^ [a b] Arthur Earl Walker, Edward R. Laws, George B. Udvarhelyi (1998). ”Infections and inflammatory involvement of the CNS”. The Genesis of Neuroscience. Thieme. sid. 219–21. ISBN 1-879284-62-6. http://books.google.com/?id=UaSaRzw8gYEC&pg=PP1 
    


62. 
    ^ Whytt R (1768). Observations on the Dropsy in the Brain. Edinburgh: J. Balfour 
    


63. ^ [a b c] Greenwood B (June 2006). ”100 years of epidemic meningitis in West Africa – has anything changed?” (PDF). Tropical Medicine & International health: TM & IH 11 (6): sid. 773–80. doi:10.1111/j.1365-3156.2006.01639.x. PMID 16771997. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2006.01639.x/pdf. 
    


64. 
    ^ Vieusseux G (1806). ”Mémoire sur le Maladie qui a regne à Génève au printemps de 1805” (på French). Journal de Médecine, de Chirurgie et de Pharmacologie (Bruxelles) 11: sid. 50–53. 
    


65. 
    ^ Weichselbaum A (1887). ”Ueber die Aetiologie der akuten Meningitis cerebro-spinalis” (på German). Fortschrift der Medizin 5: sid. 573–583. 
    


66. 
    ^ Flexner S (1913). ”The results of the serum treatment in thirteen hundred cases of epidemic meningitis”. J Exp Med 17 (5): sid. 553–76. doi:10.1084/jem.17.5.553. PMID 19867668. PMC: 2125091. http://jem.rupress.org/content/17/5/553.full.pdf. 
    


67. ^ [a b] Swartz MN (October 2004). ”Bacterial meningitis—a view of the past 90 years”. The New England Journal of Medicine 351 (18): sid. 1826–28. doi:10.1056/NEJMp048246. PMID 15509815. 
    


68. 
    ^ Rosenberg DH, Arling PA (1944). ”Penicillin in the treatment of meningitis”. Journal of the American Medical Association 125 (15): sid. 1011–17. doi:10.1001/jama.1944.02850330009002.  reproduced in Rosenberg DH, Arling PA (April 1984). ”Penicillin in the treatment of meningitis”. Journal of the American Medical Association 251 (14): sid. 1870–6. doi:10.1001/jama.251.14.1870. PMID 6366279. 
    

Externa länkar |

• 
  Hjärnhinneinflammation på Open Directory Project
  


• 
  Meningitis Centers for Disease Control and Prevention (CDC)


• 
  ”Sjukvårdsrådgivningen”. http://www.1177.se/Halland/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Hjarnhinneinflammation/.